宮內節育器的回顧與展望
作者：曹小明綜述 張維嘉審校 日期：2012-11-14
宮內節育器（IUD）是普遍應用的避孕方法之一。世界衛生組織（WHO）1998年年度報告顯示，亞洲使用IUD的已婚育齡婦女占全世界使用者的75%。一些歐洲國家中使用IUD避孕的婦女少于20%[1]。因過(guò)去在使用中曾出現盆腔炎病例，致使當今美國IUD的使用率很低，因此加強知情選擇服務(wù)，可使要求避孕的婦女能夠在口服避孕藥和IUD中作出選擇[2]。
多年來(lái)在使用T型含銅IUD（TCu380A IUD）的基礎上，無(wú)支架含銅IUD（吉妮IUD）和釋放左旋18-甲基炔諾酮的IUD（LNG IUD）得到了開(kāi)發(fā)與臨床應用，與此同時(shí)，避孕技術(shù)和IUD在治療婦產(chǎn)科疾病的過(guò)程中也得到了新的發(fā)展[3]。
（一）TCu380A IUD
TCu380A IUD在IUD的歷史中占據了15年之久的首要位置[4]。它的設計是以婦女子宮的生理特點(diǎn)和解剖學(xué)為基礎，“T”型更適合子宮腔的收縮形式，選擇聚乙烯塑料為支架并在支架上增加了高負荷銅的釋放面積[5]。它的特點(diǎn)是能夠有效地降低脫落率和意外妊娠率。1984年TCu380A IUD通過(guò)了美國FDA的批準，并且迅速地替代了惰性的Lippes Loop IUD成為宮內節育器的標準。當今TCu380A IUD在所有IUD的評估中被認為是最有效、最安全的IUD[3，6]。隨著(zhù)TCu380A IUD的發(fā)展許多新型IUD和釋放藥物的IUD也同時(shí)發(fā)展起來(lái)；然而僅有兩種IUD能與TCu380A IUD相媲美——吉妮IUD和LNG-IUD。
（二）吉妮IUD（GyneFix IUD）
吉妮IUD 1985年誕生[7]，其結構為6個(gè)小銅管被固定在一根“00”號的聚乙烯手術(shù)線(xiàn)上，它的銅釋放面積為330mm2；在手術(shù)線(xiàn)的一端有一個(gè)錨狀的小結，放置時(shí)該小結被植入子宮底肌層使吉妮IUD能夠懸吊在子宮腔中并保持位置不變。這個(gè)全新的設計解決了宮內節育器與子宮腔空間的不相容問(wèn)題，同時(shí)也降低了脫落率，有效地減輕了IUD最大副反應：出血和疼痛。一般而言，IUD的 型號和銅的表面積與因出血和疼痛的取出率成正比。每個(gè)婦女的子宮腔大小與子宮的位置都有差異，同一個(gè)婦女的子宮腔在月經(jīng)周期的不同階段也有變化，所以固定式無(wú)支架吉妮IUD放置后能滿(mǎn)足不同階段子宮腔的變化。
銅離子的作用一般都出現在子宮腔的下部，氧在子宮下段和宮頸處較豐富，所以銅在子宮頸內口處比在子宮底部氧化得快。無(wú)支架宮內節育器被固定在子宮底部后有效地增加了銅在子宮底部的避孕效果和避孕時(shí)間。根據以上原理，臨床上已開(kāi)始了吉妮IUD銅200mm2的研究，該IUD在宮腔內的長(cháng)度僅2cm，臨床研究結果與高負荷銅的330mm2避孕效果相似，而它的銅表面積減少，重量是TCu380A IUD的1/3，同時(shí)減低了出血和脫落的發(fā)生。因為它體積很小暫且稱(chēng)它為迷你吉妮IUD [15]。
60年代以來(lái)，IUD有了新的發(fā)展，學(xué)者們注意到IUD放置后月經(jīng)失血量的多少與IUD在子宮腔中面積大小和類(lèi)型有關(guān)。IUD的重量和面積不僅影響月經(jīng)出血量還與疼痛、脫落和意外妊娠有關(guān)。惰性IUD本身重量和面積大于當今應用的活性IUD，其對子宮腔的壓迫和刺激會(huì )造成痛經(jīng)和子宮的排異活動(dòng)，進(jìn)而發(fā)生移位或脫落，從而影響了避孕效果。吉妮IUD月經(jīng)失血量是50~60ml，比其他有支架IUD月經(jīng)失血量少20 ml左右（不包括LNG-IUD）；但仍然存在出血的問(wèn)題，放置技術(shù)要求也高于其他IUD。
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TCu380A和吉妮IUD的比較
TCu380A和吉妮IUD各具優(yōu)勢見(jiàn)表l。TCu380A作為標準的IUD顯示出了高效的避孕率；而IUD新的觀(guān)念是高負荷銅和無(wú)支架固定系統能提高IUD的避孕效果，自身的重量和體積的減少能減輕宮腔內的刺激性而減低副反應，這方面吉妮IUD顯示了優(yōu)勢。
研究表明，吉妮IUD妊娠率很低。TCu380A和吉妮IUD均能有效地阻止宮外孕的發(fā)生。吉妮IUD技術(shù)操作上要求較高，如放置經(jīng)驗不足會(huì )導致放置失??；放置失敗包括放置時(shí)失敗和放置后深度不夠小結脫落導致IUD整體脫落[7]。
三、IUD放置技術(shù)的重要性
IUD脫落的發(fā)生與放置技術(shù)有很大關(guān)系，TCu380A的放置失敗率為0.2%（n=541），吉妮放置失敗率為4.3%（n=538）[7]。放置技術(shù)的簡(jiǎn)單化、準確化及易操作性加快了IUD的發(fā)展速度。吉妮IUD的最大問(wèn)題是放置者的放置技術(shù)不夠熟練而導致的放置失敗和放置后脫落率高（5.7%，n=1 682），使研究結果不夠理想。所以使用IUD時(shí)一定要在放置技術(shù)上注意[13]：①簡(jiǎn)單而易行的放置程序；②易于掌握的操作；③放置時(shí)對患者刺激很??；④易于在廣大醫生中推廣使用。
臨床長(cháng)期隨機和非隨機IUD的比較性研究結果見(jiàn)表2。
四、LNG-IUD
雖然吉妮IUD提高了避孕效果和可接受性，但沒(méi)有達到減少出血的目的；第三代LNG-IUD的宮內緩釋系統則能達到減少出血和治療的目的[14]。
（一）LNG-IUD
60年代末期，Scommegna首次證實(shí)了孕激素對子宮內膜的作用，其研究結果發(fā)現，孕激素可放松子宮進(jìn)而降低IUD脫落率，同時(shí)能有效地降低月經(jīng)失血量。1976年孕激素釋放系統開(kāi)始被應用于臨床，但當時(shí)其有效期僅為1年，而且由于孕激素釋放量的不足增加了宮外孕的發(fā)生率。90年代開(kāi)始應用每天釋放左旋18-甲基炔諾酮20ug IUD（LNG-IUD-20）減低了宮外孕的危險，5年宮外孕率為0.2‰[6]。它同時(shí)具有避孕、治療痛經(jīng)和預防宮外孕的優(yōu)點(diǎn)。它以減低婦女月經(jīng)出血量為特點(diǎn)，受到育齡婦女特別是圍絕經(jīng)期婦女的歡迎[11]。LNG-IUD-20其商品名為Mirena（曼月樂(lè )），有效使用期為5年。LNG可導致子宮內膜萎縮，改變宮頸粘液的生理生化特性，從而減少月經(jīng)血量、治療痛經(jīng)和產(chǎn)生宮頸粘液栓。后者對精子及細菌具有屏障作用可達到避孕和預防盆腔炎（PID）的目的。歐洲的研究顯示，應用LNG-IUD-20因PID 5年取出率為0.5%（n=1 821）；陰道炎的發(fā)生率低于TCu380A。一些研究也顯示了LNG-IUD-20對子宮肌瘤有抑制作用并能給接受雌激素替代治療的圍絕經(jīng)期婦女提供子宮內膜的保護作用。由于它的局部作用遠遠超過(guò)全身的反應，避孕方法應用失敗率5年為0.5%，明顯低于口服避孕藥5%；因此，與避孕藥和皮下埋植避孕（Norplant）相比其劑量和全身副反應明顯減少。它的缺點(diǎn)是閉經(jīng)、點(diǎn)滴出血、功能性卵巢囊腫以及孕激素釋放的副反應。應用1年者閉經(jīng)發(fā)生率為15%，點(diǎn)滴出血主要發(fā)生在放置后的1或2個(gè)月內：功能性卵巢囊腫發(fā)生在放置6~12個(gè)月后，發(fā)生率為12%[16]。
（二）無(wú)支架LNG-IUD（FibroPlant-LNG）
無(wú)支架LNG-IUD具有4cm長(cháng)的纖維釋放系統，每天釋放左旋18-基炔諾酮14ug，有效期5年，并帶有起固定作用的小結。纖維釋放系統被一個(gè)小金屬夾固定在一根“00”號的聚乙烯手術(shù)線(xiàn)上，B超下可清晰顯示。它與宮腔良好的相容性和釋放孕激素等特點(diǎn)更優(yōu)于LNG-IUD。
五、小結
IUD的發(fā)展與完善大大提高了育齡婦女對其的接受性，拓寬了IUD應用范圍。WHO也提出未產(chǎn)婦可適當地使用IUD，認為無(wú)論是否有過(guò)孕產(chǎn)史的婦女，任何階段的育齡婦女應用IUD避孕的益處大于弊端。另外，WHO贊成沒(méi)有性傳播疾病危險的年輕女子使用IUD避孕，同時(shí)告誡在過(guò)去的3個(gè)月內確認有盆腔炎的婦女慎用IUD。同時(shí)指出，IUD在未產(chǎn)婦應用中脫落率稍高[12]。
LNG-IUD是當今大有前途的避孕方法，但孕激素造成的閉經(jīng)是尚待解決的問(wèn)題。當今含孕激素的IUD僅Mirena在市場(chǎng)銷(xiāo)售。在發(fā)展中國家和一些有貧血地方病的地區減低月經(jīng)血量是提高婦女健康的重點(diǎn)。臨床研究的結果表明，對月經(jīng)血量多的婦女建議用LNG-IUD或吉妮IUD，可減少月經(jīng)血量或不增加月經(jīng)血量，同時(shí)有很好的避孕效果，可提高婦女對宮內節育器的接受性。圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂已引起人們的重視，婦女一生約有25％的時(shí)期都會(huì )有月經(jīng)血量過(guò)多的問(wèn)題[15]，放置LNG—IUD可起到治療的目的。此外，第二代LNG-IUD為圍絕經(jīng)期平穩過(guò)渡到更年期提供了安全有效的替代方法。
參 考 文 獻
1 WH0.Worldwide Perspective on IUD Use. The Contraception Report. Geneva: WHO，1998; 9（4）:3-170
2 Robert A，Ward R，Richard B，et al. Essentials of Contraceptive Technology，1，MD21202; JH of Public Health， 1998; 1-16
3 Van Kets H. Clinical Performance of IUD. 1，Gent， Belgium; Thiery M. 1990; 1-319
4 I-cheng Chi. Contraception， 1993;48:1-28
5 WH0. Contraception， 1997;56:341-352 6 Wildemeersch D， Van der PH， Thiery M， et al. Adv Contraeept， 1988;4: 197-205
6 Wildemeersch D，Van der PH， Thiery M，et al. Adv Contracept，1988;4:197-205
7 WH0. Contraception， 1995;52（2）: 77-83
8 Van Kets H，Wildemeersch D. Eur J Contracept Reprod Health Care， 2000;（5）: 135-140
9 Van Kets H， Vrijens M， Van Trappen Y， et al. Adv Contracept， 1995;11: 131-142
10 Wildemeersch D， Batar I， Webb A， et al. Br J Fam Plann，1999;24:149-159 11 Batar I，Wildemeersch D， Vrijens M， et al. Adv Contracept， 1998;14:91-96
12 I-cheng Chi. Adv Dr Delive Rev， 1995; 17: 165-178 13 Treiman K， Liskin L. IUDs a New Look. N0.5， Population Report; Series B; 1988: B1-32
14 Luukkainen T， Toivonen J. Contraception， 1995; 52: 269-276 15 Catharina A， Piet C， Peter M. Obstet Gynecol，1995;85（6）: 977-982
16 l-eheng Chi， Fart G. Adv Contracept， 1994; 10: 271-285
自《國外醫學(xué)計劃生育分冊》2001年8月第20卷第3期
作者單位：
天津市計劃生育研究所300191（曹小明，張維嘉）